Manejo Médico de la Efusión Pleural Exudativa “Piotórax”

Resumen

Se presenta un canino Border Colli de un año de edad con taquipnea, dolor abdominal, fiebre y decaimiento progresivo, se evidencia sonido cardíaco disminuido, taquicardia y leucocitosis ligera por neutrofilia, efusión pleural sanguinolenta correspondiente a exudado con evidencia de flora mixta bacteriana  dentro de las que se identificaron Pasteurella sp. y Stafilococcus intermedius. Se implementa manejo médico con protocolo antibiótico a triple combinación; ceftriaxona, enrofloxacina y metronidazol, procedimiento de drenaje y lavado torácico mediante tubo de tórax en cada hemitórax durante tres días y monitoreo continuo durante una semana. El paciente evoluciona satisfactoriamente y vuelve a la normalidad luego de dos semanas de recuperación. El caso refiere gran importancia en la utilización de un protocolo invasivo de lavado torácico, poco frecuente en la clínica diaria, apoyado con la terapia sistémica que ofrece oportunidad de recuperación satisfactoria frente a un reto médico de pronóstico reservado.

Introducción

Aunque el piotórax no es considerada una entidad común en la clínica diaria, se ha documentado como una de las causas más frecuentes en la presentación de enfermedades pleurales efusivas entre otras tales como el quilotórax, hemotórax y biliotórax (Mellanby, Villiers y Herrtage, 2002, Epstein, 2014). La causa del piotórax muchas veces se desconoce pero entre los diagnósticos más frecuentes están  la migración de cuerpos extraños, que ingresan por la vía aérea inspiratoria especialmente en perros que viven  en zonas rurales  se han encontrado espigas de pasto (Schultz y Zwingerberger, 2008, Wurtinger y col., 2011 ). Otras causas son la perforación externa por mordeduras o traumas y abscesos pulmonares que drenan  a la cavidad pleural los cuales son menos frecuentes (Jhonson y Martin, 2007, Demetriou y col., 2002).

La presentación clínica del piotórax corresponde a una incapacidad del paciente para  mantener un volumen ventilatorio adecuado con la subsecuente intolerancia al ejercicio y la presentación de un cuadro inflamatorio sistémico (Sauvé, 2009, Rosanzki y Chan, 2005). La utilización de  ayudas diagnósticas por imágen son indispensables para la identificación del líquido en la cavidad torácica ( Schultz y Zwingerberger, 2008). Con el apoyo de la biometría hemática  y bioquímica sérica  se   estadifica el paciente y da seguimiento a la terapia instaurada (Wurtinger y col., 2011). Para el  diagnóstico de piotórax se requiere la clasificación de líquido obtenido por toracocentesis el cual debe contener un número moderado- alto de proteína y   celularidad que corresponde generalmente  a polimorfonucleares, con presencia de bacterias intra y extra celulares, el cultivo es necesario para orientar la terapia antimicrobiana  y el seguimiento del tratamiento farmacológico (Demetriou y col. 2002).  

Se han propuesto diferentes tratamientos para la efusión exudativa de la cavidad pleural dentro de ellos la terapia sistémica, el drenaje y lavado torácico y la intervención quirúrgica dependen del tipo de presentación, la cantidad de líquido evidente, el estado del paciente y la causa de la efusión (MacPhail, 2007).  La decisión de terapia exige al clínico una evaluación de cada uno de los factores para ofrecer al paciente la mejor alternativa y dar a los propietarios las herramientas necesarias para la toma de decisiones (Rozansky, 2011).

El presente caso supone  una relevancia significativa en la clínica diaria frente a un reto médico poco frecuente,  en el que la terapia semi intensiva, el monitoreo complementario y el uso de recursos adecuados,  ofrecen a los pacientes  una oportunidad de recuperación satisfactoria.

Reseña y examen clínico

Se presenta a “Hospital animal del Valle” Collin, un  canino macho entero de raza  Border Collie, de un año de edad, con plan de vacunación y control parasitario vigente, alimentación comercial y su hábitat corresponde a zona rural .   Referido para ultrasonido abdominal y manejo médico por antecedentes de inapetencia, dolor abdominal, heces blandas, taquipnea y renuencia al ejercicio con evolución de  3 días y previo manejo para enteritis bacteriana por Campylobacter sp.

  1. En el examen físico se evidencia condición corporal 3/5, 20 kg de peso, mucosas pálidas, TLLC 3”, taquipnea, temperatura 39.8°C, dolor a la palpación abdominal, sonido cardíaco y murmullo vesicular pulmonar   disminuido, taquicardia 150 lpm, y deshidratación 5% .
  2. Manejo médico y evolución: Se inicia manejo de fluidoterapia con lactato ringer a dosis de mantenimiento y corrección de la deshidratación  (100 ml/Kg/día), dipirona a 28 mg/kg/c 12 hrs, enrofloxacina 5mg/Kg/12 hrs, paciente estable luego de 24 hrs de manejo inicial, temperatura estable, disminución del dolor abdominal y continúa respiración taquipneica superficial.
  3. Exámenes de laboratorio y pruebas complementarias.  El paciente se presenta con análisis previos a la consulta que evidencian  leucocitosis (17,9 x106) por neutrofilia (16,1 X 106) hiperproteinemia (71 g/L),  negativo a hemoparásitos y coprología positiva a Campylobacter Sp. El Ultrasonido abdominal es realizado  sin hallazgos relevantes y el ultrasonido torácico se realiza al día siguiente  con evidencia de contenido hipoecoico en los dos hemitórax con disminución de la contractilidad cardíaca (FC 25%) sin evidencia de masas durante la exploración (Fig 1 ).

 

Para la realización de la toracocentesis, se realiza sujeción manual sin sedación, se obtiene   líquido sanguinolento (Fig. 2) cuyo análisis citoquímico evidencia exudado con presencia de  bacilos gram-negativos, cultivo y antibiograma positivo a  Pasteurella sp. y Staphyilococcus intermedius. (Tabla 1)

 

Figura 2  Toracocentésis y efusión pleural sanguinolenta correspondiente a exudado (Piotórax)

Estudio radiológico luego del drenaje torácico sin evidencia de masas y patrón pulmonar adecuado al igual que la silueta cardíaca (Fig. 3)

 

Análisis hematológico y bioquímica sérica  luego del manejo médico y primer  lavado torácico con normalidad  en los valores referidos

Hematología  luego de  retirados los tubos de tórax  tras manejo  hospitalario por 7 días  evidencia leucocitosis (18,76 X 106)  por neutrofilia ( 15,496 X106) e hipoproteinemia (50 g/L).

Figura 3 Proyección radiológica luego de drenaje torácico  sin evidencia de masas ni cuerpos extraños patrón pulmonar adecuad, silueta cardíaca dentro de los límites de normalidad

Tabla 1. Análisis citoquímico del líquido pleural

4.4  Terapia médica y farmacológica

Se instaura terapia farmacológica con ceftriaxona 20mg/Kg/c8hrs, Enrofloxacina 10 mg/kg/c24 hrs, Metronidazol 10 mg/Kg/12 hrs, Ketoprofeno 1,1 mg/Kg/24 hrs, Tramadol 4mg/Kg/8hrs.

La terapia médica consiste en drenaje y lavado torácico mediante tubo de toracotomía según técnica estándar  (Fossum, 2009).  Se coloca tubo  de tórax calibre 20 (Baxter ®) en el hemitórax izquierdo y calibre 18 en el derecho,  luego del drenaje se instilan  500 ml de cloruro de sodio tibio en cada hemitórax cada 24 horas durante tres días, hasta tener evidencia de disminución del drenaje pleural en un 70% del líquido colectado cada día (Fig 4). Los tubos son mantenidos sellados según protocolo establecido y protegidos  mediante vendaje con venda elástica. Previamente  y durante cada drenaje se realiza ecografía y monitoreo permanente de  los valores de electrocardiografía ECG, saturación de oxígeno, CO2 espirado, presión arterial y frecuencia respiratoria mediante monitor multiparamétrico (Fig.5). Se obtiene 700 ml de líquido pleural del hemitórax derecho y 400 del izquierdo el primer día , 500 y 200 ml respectivamente para el segundo día y 100 y 50 ml para el tercer día por lo que se decide retirar los tubos el tercer día de drenaje.

El protocolo anestésico para la colocación inicial del tubo y para el lavado torácico consistió en premedicación con acepromacina 0,05 mg/kg , fentanylo 2 mcg/kg, 10 minutos de preoxigenación con mascarilla, la inducción anestésica con combinación de  ketamina 5mg/Kg y midazolam 0,2 mg/Kg , mantenimiento con isofluorano 2%

Durante la recuperación anestésica el paciente es mantenido con solución de cloruro de sodio, ketamina (0,6 mg/kg/h), lidocaína (3 mg/kg/h) y fentanilo (3,6 mcg/kg/h) en infusión continua durante la siguientes 6 hrs.  Luego del procedimiento y monitoreo permanente del ECG, saturación de oxígeno y presión arterial durante los días de procedimientos (Fig. 5) y 24 hrs después del último procedimiento y retirar los tubos torácicos.

El manejo farmacológico de antibioticoterapia combinada  y analgesia se mantuvo durante 5 días luego de retirados los tubos torácicos y se dejó como monoterapia antibiótica con enrofloxacina 10 mg/kg día durante dos semanas más

Figura 4.  Drenaje y lavado torácico bajo anestesia en cada hemitórax mediante tubo de toracotomía calibre 20 y 18 (Baxter ®)

Evolución   

Durante los procedimientos  de drenaje y lavado de tórax, el paciente presenta inapetencia, mejora el patrón respiratorio y recibe alimentación forzada   en combinacion de dieta blanda  comercial a/d e i/d  Hill´s Science diet prescription. Luego de retirados los tubos el paciente inicia alimentación a voluntad  con  papilla de pollo y papa de realización casera y 4 días despues, recibe alimentación comercial seca a voluntad con apetito adecuado por lo que es dado de alta con controles semanales por  ecografía torácica y placas radiográficas que evidencian normalidad en las estructuras evaluadas y buena condición física. Algunas complicaciones  evidenciaron laceración cutánea en la zona de colocación de los  tubos en tórax y dos hematomas subcutáneos asociados a la medicación de enrofloxacina por esta vía de administración.

Una semana después de su segundo control semanal el propietario refiere normalidad completa en las actividades físicas y de comportamiento del paciente.

Figura 5.  Monitoreo óptimo durante el procedimiento de drenaje y después del mismo para el control  y cuidado semi-intensivo del paciente

Discusión

Los pacientes con enfermedad pleural refieren diestres respiratorio caracterizado por movimientos ventilatorios incrementados en frecuencia y de poca profundidad debido a el espacio que ocupa el contenido pleural  y la pérdida de distensión pulmonar (Rosanzki y Chan, 2005), esto sumado a la influencia de las sustancias vasoactivas y endotoxinas producidas en los casos de piotórax, sugieren patrones de dolor  de origen indeterminado , periodo febril intermitente y signos poco específicos que requieren estudios complementarios para identificar su origen. En el caso de “Collin” este presentaba signos moderados de diestres respiratorio y estaban justificados por dolor abdominal y la presencia de heces blandas con contaminación bacteriana. El dolor abdominal del paciente se sugirió como resultado de la presión generada al palparlo y el desplazamiento de las vísceras abdominales sobre el diafragma.

Para el caso antes expuesto no se pudo encontrar la etiología de la efusión exudativa ya que no se presentaron antecedentes de trauma ni evidencia de masas o cuerpos extraños en las pruebas de imágenes realizadas, esto coincide con los reportes que solo entre el 2% al 18% de los casos son evidentes las etiologias en piotorax canino  (Epstein, 2014,  Demetriou y col. 2002).

El hallazgo de bacterias comunes en el tracto respiratorio como Pasteureulla sp. sugiere la  migración de dichas bacterias al espacio pleural por la aspiración de cuerpos extraños. Sin embargo,  esta es más común en gatos con piotorax que  en perros  (MacPhail, 2007), de igual manera la presencia de stafilococos ha sido asociada a contaminantes de la muestra al momento de la toma o manejo de la misma (Piek y Robben, 2000).

 

Aunque la radiografía torácica es el examen requerido en primera instancia y  de mayor valor diagnóstico para las enfermedades torácicas, la ultrasonografía permite la identificación del fluido pleural y en algunos casos la identificación de la entidad etiológica como cuerpos extraños   ( Schultz y Zwingerberger, 2008). Sin embargo, es necesario el uso de estudios radiográficos luego del drenaje y la estabilización del paciente en busca de masas, abscesos o torsión de lóbulos pulmonares (Epstein, 2014). Para el clínico la elección de ultrasonografía representó un método de primera instancia por la disponibilidad del equipo, el entrenamiento del personal  y  para evitar la manipulación excesiva del paciente o restricción farmacológica que pone en riesgo la vida del mismo.

La terapia para la efusión pleural exudativa consiste en la eliminación del agente causal  cuando es identificado, el apoyo farmacológico sistémico paliativo y terapia antimicrobiana específica para el agente aislado así como el drenaje del mismo mediante técnicas de toracocentesis. El manejo quirúrgico por toracotomía esternal o lateral está estimada en casos complicados cuando se conoce la causa o para retirar el agente causal (MacPhail, 2007),  una combinación de terapia médica farmacológica, drenaje y lavado de tórax fue suficiente para la recuperación total en el presente caso,  apoyado por la estabilidad hemodinámica del mismo, ausencia de complicaciones sistémicas evidenciada en los hemogramas y bioquímica sérica. El uso de tubo torácico bilateral  es conveniente cuando se tiene previsto poca o ninguna comunicación mediastínica  ya que esto es un evento aleatorio tanto en gatos como en perros (Demetriou y col. 2002, Sauvé, 2009).

Los intérvalos de drenaje y lavado pleural en piotórax han sugerido tiempos entre 4 hasta 12 horas  y el número de repeticiones varían según la  disminución significativa  de la efusión (2-5 ml/Kg/día)  como se ha reportado por diferentes autores  ( Demetriou y col, 2002, MacPhail, 2007, Rozanski, 2011, Epstein, 2014). La utilización de dos tubos por parte del médico tratante en el presente caso, fue motivada por la permanencia del exudado en uno de los hemitórax luego de la evacuación del lado opuesto y el intérvalo y frecuencia correspondieron a decisiones mediadas por capacidad de manejo del equipo de trabajo y la mejoría notoria del paciente. En contraste se ha propuesto que el uso de un solo tubo para drenaje y protocolo antimicrobiano farmacológico,  sin el respectivo lavado pleural , han sido suficientes para una exitosa recuperación entre 2 a 7 días de terapia hospitalaria acompañado de medicación enteral hasta por 6 semanas en 9 casos reportados  (Jhonson y Martin, 2007)

El manejo anestésico en perros con enfermedad restrictiva respiratoria se convierte en un reto para el facultativo, ya que la capacidad ventilatoria del paciente está disminuida y la capacidad funcional residual pulmonar afectada, por lo que la elección del tipo de anestesia requiere precisar fármacos que no alteren  de manera notoria el sistema cardiovascular y permitan un control adecuado del dolor (Grubb, 2010). Para el caso de “Collin” el uso del protocolo anestésico multimodal evidenció adecuada funcionalidad ya que el monitoreo mantuvo estable los valores de saturación de oxígeno en 100% y el  CO2 espirado inferior a 45%. De igual manera el uso de analgesia posoperatoria en infusión continua permiten la adecuada recuperación del paciente luego de los procedimientos.

Conclusión

La recuperación satisfactoria  del paciente frente a la efusión pleural exudativa con el manejo médico presentado, ofrece una alternativa documentada útil en la clínica diaria con los recursos de instrumentación y capacitación del equipo de trabajo básicos, en el manejo semi-intensivo de enfermedades cardio respiratorias efusivas.

Referencias

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  • Epstein Steven (2014) Exudative Pleural Diseases in Small Animals. Vet Clin Small Animal Vol 44 Pag. 161-180
  • Fossum Theresa W. (2009). Cirugía en Pequeños Animales. Elsevier 3ra  ed. 896, 922p
  • Grubb Tamara (2010). Anesthesia for Patients with Respiratory Disease and/or Airway Compromise. Topics in Companion Animal Medicine, Elsevier Vol. 25, No. 2 Pag 120-132
  • Johnson  M. S. ,  Martin M.W.S. (2007) Successful medical treatment of 15 dogs with pyothorax. Journal of Small Animal Practice. Vol. 48, 12–16 p
  • MacPhail Catriona M. (2007) Medical and Surgical Management of Pyothorax. Vet Clin Small Animal Practice Vol 37 Pag 975-988
  • Mellanby, R. J., Villiers, E. and Herrtage, M. E. (2002), Canine pleural and mediastinal effusions: a retrospective study of 81 cases. Journal of Small Animal Practice, 43:  447–451.
  • Piek C. J., Robben J. H. (2000) Pyothorax In Nine Dogs. The Veterinary Quarterly, Vol 22, No 2, Pag 107-110
  • Rozansky Elizabeth (2011) Pyothorax in cats and Dogs. Memorias DVM 360
  • Rozansky Elizabeth y Chan Daniel (2005) Approach to the Patient with Respiratory Distress. Vet Clin Small Animall Vol, 35 Pag. 307-317
  • Sauvé Valérie (2009) Pleural Space Disease. Small Animal Critical Care Medicine. Elsevier  Cap. 30 P. 125_130
  • Schultz RM, Zwingerberger (2008) Radiographic, Computed Tomographic and Ultrasonographic findings with migrating intrathoracic grass awn in dogs and cats. Vet Radiol Ultrasound. Vol  49 (3) Pag 249-255
  • Wurtinger G., Peppler C.,  Schneider M.,  Moritz A. (2011) Pyothorax – have we learnt anything in the last 15 years? ECVS proceedings small animal soft tissue session Pag 165-166

Dr. Jaime Moreno

 

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